调查报告全文

2019年5月23日16时10分左右，江西宏利化工科技有限公司发生一起燃爆事故，造成3人死亡。事故发生后，省、市、县应急管理部门及相关部门均未接到事故信息报告，后经群众举报并经省应急管理厅和宜春市应急管理局组织核查组查证属实。事故查实后，6月4日，宜春市政府依法成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市纪委监委、市总工会和万载县政府参加的宜春市政府江西宏利化工科技有限公司“5·23”较大燃爆事故调查组（以下简称事故调查组），对该事故进行调查。并聘请了烟花爆竹方面专家参与事故调查工作。

事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测检验和专家论证等方式，查明了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，同时查清了破坏现场和瞒报情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。

调查认定，江西宏利化工科技有限公司“5·23”较大燃爆事故是一起生产安全责任事故，企业刻意瞒报事故，破坏事故现场，株潭镇相关知情公职人员未按要求上报事故情况。

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

江西宏利化工科技有限公司（以下简称宏利化工），位于万载县株潭镇杨源村，法人代表：曾迅。持股股东有曾迅、夏国芳、冯露、汤如琼、黄胜利、付承未、黎生龙（股份由冯露代持）。统一社会信用代码：91360922MA35HDNA3F，企业类型：有限责任公司，注册资本：800 万元。安全生产许可证号：（赣）YH安许证字〔2017〕000560号，许可范围为烟花生产用国储退役单基火药加工、粉碎；许可有效期为2017年12月8日至2020年12月7日。

企业股东控股及分工情况：

曾迅：企业法定代表人，占股33.335%，未参与企业实际管理。

夏国芳：企业生产实际管理者，占股13.334%，负责企业生产和安全管理。

黎生龙：企业安全管理人员，占股16.665%，负责生产和销售管理。

冯露：企业股东，占股16.665%，负责原材料购买。

汤如琼：企业股东，占股6.667%，负责财务管理。

黄胜利：企业股东，占股6.667%，未参与企业实际管理。

付承未：企业股东，占股6.667%，未参与企业实际管理。

（二）事故发生情况

1. 事故现场（晒场）情况。2018年3月份，经事故单位股东商量，为减少成品的含水量，提高产品市场竞争力，决定选址在厂外建设晒场，相关工作由夏国芳、黎生龙具体负责。晒场（即事故发生地）于当月建成并投入使用，建设费用约22万元。对照企业平面布置图，建成的晒场在21号库区值班室东南方向围墙外，距离21号库区值班室33.8m，距离22号成品库38.8m，晒场长约24米，宽约16米，面积约354m2，晒场部分边缘设有0.5m高的挡风墙，地面为水磨石，并搭建了3.5m高的阳光棚，晒场纵向平均一分为二成东西两个作业区（平面图见附件1）。

2.事故发生前生产情况。5月21日，万载县海天花炮制造有限公司发生一起爆炸事故，造成2人死亡。为深刻汲取事故教训，全面整治隐患，省、市明确要求全市所有烟花爆竹生产企业从5月22日起全面停产整改。因此，万载县应急管理局于5月21日晚上，在全县烟花爆竹安全监管微信工作群发布通知，要求全县所有烟花爆竹生产企业从5月22日起全部停产整改。收到通知后，株潭镇政府立即在全镇花炮企业微信工作群转发停产通知，5月22日上午，株潭镇宏利化工挂厂领导王珠根和驻厂干部阳向到现场通知企业停产。5月23日上午9点左右，株潭镇综合行政执法局副局长刘家新到宏利化工进行停产督查，未发现企业在生产。然而，宏利化工接到停产通知后，5月22日上午安排粉碎、脱水工序的4名员工将21日未粉碎完的原材料进行粉碎、脱水和筛药作业，完成后运至中转库并清理了工房，便各自离厂回家，至5月23日事发时这些工序未再进行生产作业。但5月21日晾晒在晒场的湿单基火药粉（1000kg左右，该药摩擦、撞击感度、静电感度、火焰感度与黑火药相近）因未达到干燥入库要求，仍存放于晒场。在停产过程中，上述3名株潭镇政府干部均未进行全厂巡查，也未发现企业的上述情况。

3.事故发生情况。5月23日14时许，宏利化工负责晒粉、收粉的作业工人甘恩超和夏焕斌开始在晒场进行收粉、装袋作业（甘恩超在西区作业，夏焕斌在东区作业）。16时许，夏焕斌妻子邱包秀带着一些红薯苗和化肥进入晒厂，送给正在作业的夏焕斌。16时10分许，晒场甘恩超处单基火药粉发生燃烧并迅速燃爆（经实验分析认定，燃爆未产生冲击波），将晒场内的甘恩超、夏焕斌和刚好在晒场入口处的邱包秀烧伤，3人在送往医院抢救无效后死亡（事发现场人员分布情况见附件2）。

（三）人员伤亡和经济损失

事故造成 3 人死亡，死亡人员基本信息：

（1）甘恩超，男，汉族， 46岁，宏利化工职工，从事晒粉作业。

（2）夏焕斌，男，汉族，54岁，宏利化工职工，从事晒粉作业。

（3）邱包秀，女，汉族， 55岁，夏焕斌之妻（非宏利化工职工）。

此次事故造成直接经济损失共469.4万元。

二、事故应急处置情况

（一）事故救援情况

事故发生后，16时15分许，宏利化工门卫看到厂内冒烟，便向夏国芳报告。夏国芳接到报告后立即驾车赶到事故现场，发现甘恩超、夏焕斌和邱包秀3人均被严重烧伤。住在厂区附近的6名村民看到厂区内冒烟后，都立即赶到了现场，在确认现场没有再次燃爆危险后，先把夏焕斌夫妇扶到路边坐下，因甘恩超伤势较重，为避免二次伤害，现场人员未对其采取任何措施。随后，现场人员一起将晒场边树木柴草的小火扑灭。

16时20分，夏国芳拨打120得知株潭卫生院救护出诊电话。16时23分，夏国芳要其侄子拨打了株潭卫生院的出诊电话。16时24分，株潭镇卫生院救护车赶往事故现场。16时50分，救护车达到事故现场，对3名烧伤人员进行救治。17时03分，救护车返回卫生院，医护人员在株潭卫生院对烧伤人员进行简单救治后，联系了浏阳市人民医院。17时29分，株潭卫生院救护车将3名伤者送往浏阳市人民医院。19时15分，3名伤者被送到浏阳市人民医院抢救。22时30分，甘恩超因抢救无效死亡；5月24日3时24分，邱包秀因抢救无效死亡；7时04分，夏焕斌因抢救无效死亡。

（二）善后处置情况

5月24日10时40分，宏利化工在浏阳市分别与3名死者亲属商谈赔偿事宜（株潭镇花炮商会周庆学、杨勇、龙勇、邱继红、韩能方和高木根6人在场）。谈妥后，宏利化工分别与3名死者亲属签订了赔偿协议，并赔偿到位。

（三）事故现场被破坏情况

事故发生后，为了掩盖违法违规生产行为和事故真相，宏利化工实际负责人夏国芳于23日17时20分许联系挖掘机师傅高鹏飞清理事故现场，18时左右，高鹏飞开着挖掘机到达事故发生地，夏国芳向他交待清理方法后，即离开了厂区赶赴浏阳参与救治伤者。18时10分左右，高鹏飞又叫高成光开来1台装载机一起协助清理，高鹏飞按照夏国芳交待的方法，将毁坏的铁棚清理至旁边的山沟里，再挖周边山坡上的土将铁棚、钢管掩埋，同时将晒场填埋推平，当天20时左右，事故现场基本清理完成，装载机当即离开，挖掘机仍停放在现场。5月24日7时到8时左右，高鹏飞继续将事故现场周边烧坏的树木进行清理。5月26日9时至13时左右，高鹏飞再次到现场将周边新变枯黄的树木清理掉。5月27日上午夏国芳又安排泥工王建生将通往晒场的围墙缺口补齐封堵。

（四）应急处置评估

1.事故单位。一是生产安全事故应急预案未按规定编制、未组织专家评审且未到主管部门备案，预案的针对性、实用性和衔接性不强；二是预案的教育培训和演练不到位；三是未依法依规向株潭镇党委、政府和万载县应急管理局报告事故信息；四是法纪观念不强，安全生产应急管理主体责任不落实。事故单位应对此次事故负主要责任。

2.株潭镇党委、政府。事故发生后，事故单位未向株潭镇党委、政府报告，未启动应急处置工作。

3.万载县委、县政府。事故发生后，万载县委、县政府未接到事故报告的信息，未启动应急处置工作。

三、事故信息报送情况

（一）事故单位瞒报情况

事故发生后，5月23日16时26分，夏国芳先后将事故情况电话告知了汤如琼、黎生龙和周庆学（株潭镇花炮商会会长），随后汤如琼将事故情况电话告知了曾迅。22时30分左右，曾迅得知甘恩超死亡后，通过电话与夏国芳、汤如琼和黎生龙商议，决定暂时不上报事故情况。3名伤者均死亡后，24日10时左右，曾迅赶到浏阳，与23日晚到达浏阳的夏国芳、汤如琼和黎生龙共同商议决定瞒报事故。

（二）株潭镇党委、政府

事故发生后，周庆学于5月23日17时左右将事故情况告知了同在县里开会的刘家新（株潭镇综合行政执法局副局长），会议结束后，刘家新在返回株潭镇的路上将事故情况向同车的鲍礼全报告。当日，鲍礼全未到也未安排人员到事故现场核实。鲍礼全于24日在办公室将事故情况告诉韩小芳（株潭镇党委委员、武装部长兼综合行政执法局局长），鲍礼全、韩小芳均未向株潭镇党委、政府及万载县应急管理局报告。

（三）万载县应急管理局

万载县应急管理局在收到省市核查组事故举报核查消息后，对事故相关情况进行核查，并于6月3日22时55分向宜春市应急管理局电话报告事故信息，23时46分向宜春市应急管理局报送事故信息的文字报告。

（四）宜春市应急管理局

宜春市应急管理局于6月4日0时10分向市委办公室电话报告事故信息，0时21分向市委办公室报送事故信息的文字报告，0时23分向市政府办公室电话报告事故信息，0时26分向市政府办报送事故信息的文字报告，0时33分向江西省应急管理厅电话报告事故信息，0时35分向江西省应急管理厅报送事故信息的文字报告。

（五）事故举报及核查情况

6月2日晚，江西省应急管理厅接到群众举报后，省、市两级应急管理部门于6月3日上午联合到宏利化工进行核查，通过现场勘查、走访有关单位和询问相关人员，确认了5月23日该企业发生一起死亡3人的较大燃爆事故的事实。

四、事故的原因分析及性质

1.最初燃爆点

根据死者当时的受伤程度、姿态和位置，以及现场救援时现场人员与甘恩超等人的交流情况认定，甘恩超所处位置为事故最初燃爆点（见附件2）。

2.直接原因

经调查分析认定，因事发当时地表温度高（约36.9℃），收取的单基火药粉处于干燥状态，而干燥的单基火药粉敏感度高，甘恩超在收取单基火药粉时，违规作业，致使单基火药粉与地面摩擦、碰撞引发燃爆，导致事故发生。

3.间接原因

（1）企业主要负责人未参与企业实际管理，未履行主要负责人安全管理职责，企业安全生产主体责任严重不落实。企业安全生产实际负责人，在未取得安全管理资格时，无证上岗，违反停产指令，擅自组织生产作业。企业安全管理人员，未履行安全管理人员职责，安全管理严重缺位。

（2）企业违反安全设施设计要求，违规改变生产工艺流程，擅自增加晾晒干燥工序，非法违法在围墙外建设晒场和阳光棚，擅自扩大生产区域。

（3）企业为避免因事故应追究的经济和法律责任，事故发生后企业股东商定对事故进行瞒报，故未向当地政府和监管部门报送事故信息。

（4）企业管理混乱，安全培训教育和安全管理制度及操作规程流于形式。外来人员进出管控不到位；员工安全意识淡薄，对单基火药粉安全性能不了解；操作不规范，将药物直接晒在地面上，药物在干燥散热时，翻动和收取，未冷却至室温情况下就进行收取作业；违反1.1级工序的作业人员规定，超员作业，2人同时进入晒场作业。

（5）属地政府管理不严不实，对企业长期存在的违法违规行为视而不见，且未采取任何措施，未督促企业整改。

（6）部门监管不严，对企业长期违法违规生产未查处。

4.事故的性质。经调查认定，江西宏利化工科技有限公司“5·23”较大燃爆事故是一起因企业违规改变工艺流程，从业人员违规操作而导致的较大生产安全责任事故。

五、有关责任单位存在的主要问题

（一）江西宏利化工科技有限公司

1.违规改变生产工艺，安全意识淡薄。企业违规改变生产工艺，擅自增设单基火药粉的晾晒工艺，并在成品库区围墙外私自违规增建阳光棚，用于单基火药粉的晾晒作业。

2.违规组织生产。万载县“5·21”事故后，企业没有认真汲取事故教训，对上级停产指令置若罔闻，违规进行单基火药粉的晾晒、收取和装袋作业。

3.主要负责人管理缺位。企业主要负责人长期不在岗，只是偶尔过问企业情况，未参与企业安全生产管理，未履行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定的安全管理职责。

4.人员进出管理不严。企业管理混乱，未严格执行人员进出安全管理制度，让非本企业职工随意进入生产区。

5.蓄意隐瞒事故并破坏现场。事故发生后，为了掩盖违法违规生产行为，隐瞒事故真相，事故单位未向株潭镇政府和万载县应急管理局报告事故，并组织人员拆除阳光棚，用土填埋并平整了晾晒场地，将成品库区的围墙补齐封闭，事故现场被严重破坏。

（二）株潭镇党委、政府

1.停产措施不到位。虽然5月22日在全镇干部岗前会上传达了上级停产要求，挂厂领导王珠根和驻厂干部阳向在当日上午到现场通知了企业停产，但未采取过硬停产措施，给了事故企业违规组织生产可乘之机。

2.属地监管不到位。未认真落实日常监督检查工作职责，对企业存在的改变生产工艺、擅自增建工房等违法违规问题查处和制止不到位，事故企业晒场建成后，相关监管人员、驻厂干部或挂厂领导多次到该企业检查，王珠根、韩小芳、刘家新、李学云、阳向虽然发现了企业存在改变生产工艺、擅自增建工房等违法违规问题，但仅口头向企业提出整改要求，并未严格依法依规处理，特别是多次发现事故单位违法违规行为之后，仍未引起高度重视，实施重点监控,导致企业长期存在违法违规行为。

3.防范事故不到位。落实“8·26”事故防范措施不严格，对管辖的干部监督教育不到位，出现干部知情不报的情况。

（三）万载县应急管理局

1.开展事故警示教育不到位。未真正汲取“8·26”事故教训，组织开展事故警示教育不到位，以致全县烟花爆竹企业擅自改变工艺、无视停产指令、瞒报事故等严重违法行为屡禁不止。

2.停产督查不到位。“5·21”事故后，虽然在全县布置了烟花爆竹生产企业停产工作，也成立了停产督查组，但未及时发现事故企业违反停产指令擅自组织作业。

3.安全监管不到位。株潭安监所多次到事故企业进行检查，也发现了企业存在违规增建阳光棚的问题，但未严格执行安全监管要求，仅口头要求企业封堵围墙停产整改，并通过现场照片进行复查，对企业改变工艺流程和增建工房的行为未作出处罚，未要求企业拆除违建工房，致使企业长期使用违建的阳光棚进行单基火药粉晾晒作业。

4.指导督促不到位。对乡镇安全监管工作督促指导不到位，未能指导乡镇正确履行安全监管职责，烟花爆竹行业监管存在薄弱环节。

（四）万载县委县政府

未真正树牢安全发展理念，落实《江西省党政领导干部安全生产责任制实施细则》有差距，在组织领导全县安全生产工作方面存在疏漏，督促指导全县烟花爆竹专项整治力度不够，对烟花爆竹生产企业违法违规行为整治不彻底，对烟花爆竹淘汰落后产能不够积极主动。

六、事故责任划分及处理建议

（一）免予追究责任人员

1.甘恩超，江西宏利化工科技有限公司职工，安全意识淡薄，违规违章作业，对事故的发生负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2.夏焕斌，江西宏利化工科技有限公司职工，安全意识淡薄，违规违章作业，对事故的发生负次要责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）已采取强制措施人员

1.曾迅，江西宏利化工科技有限公司主要负责人。未落实企业主要负责人职责，未制止违法搭建、违规生产行为，且决定瞒报事故，对事故的发生及瞒报负主要责任，2019年6月5日，因涉嫌重大责任事故罪，被万载县公安局采取刑事强制措施。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定，建议由司法机关依法追究其刑事责任，自刑罚执行完毕之日起五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，并提请江西省应急管理厅撤销其与安全生产有关资格。

2.夏国芳，江西宏利化工科技有限公司股东兼企业实际安全管理人员，组织违法搭建、违规作业，参与瞒报事故并蓄意组织破坏事故现场，对事故的发生及瞒报负主要责任，2019年6月5日，因涉嫌重大责任事故罪，被万载县公安局采取刑事强制措施。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

3.黎生龙，江西宏利化工科技有限公司实际股东兼安全管理人员，未履行安全管理职责，参与违规生产和瞒报事故，对事故的发生及瞒报负重要责任，2019年6月8日，因涉嫌重大责任事故罪，被万载县公安局采取刑事强制措施。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定，建议由司法机关依法追究其刑事责任，并提请江西省应急管理厅撤销其与安全生产有关资格。

（三）建议行政处罚人员

1.汤如琼，江西宏利化工科技有限公司股东兼财务管理人，参与瞒报事故，对事故的瞒报负重要责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条第（二）项的规定，建议由宜春市应急管理局给予其上一年年收入100%罚款的行政处罚。

2.冯露，江西宏利化工有限公司股东，负责企业原材料采购。收到事故信息后，未向政府有关部门报告，对事故的瞒报负一定的责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条第（二）项的规定，建议由宜春市应急管理局给予其上一年年收入100%罚款的行政处罚。

（四）给予党纪政务处分人员

1.邱继红，中共预备党员，株潭镇杨源村村主任，主持杨源村村委会全面工作。对事故单位违法违规生产情况排查不到位，未落实村级安全主任职责，知道事故情况后，未向上级党委报告，对事故的发生负有一定责任。依据《中共共产党纪律处分条例》第三十四条的规定，建议由所在党组织给予其延长预备期一年处理。

2.汤勇泉，株潭镇农办干部，作为事故单位2018年驻厂干部，未认真履行驻厂干部安全监管职责，监管检查不细致不全面，多次对事故单位开展检查仍未发现事故单位增建晒场等违法违规行为，对事故的发生负有一定责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九项的规定，建议由万载县纪委监委给予其政务记过处分。

3.阳向，中共党员，株潭镇农办主任，作为事故单位2019年驻厂干部，未认真履行驻厂干部安全监管职责，监管检查不严，对事故单位擅自改变工艺流程、增建晒场和拒不执行停产指令等违法违规行为失察，对事故的发生负有重要责任。依据《中共共产党纪律处分条例》第二十八条的规定，建议由万载县纪委监委给予其党内严重警告处分。

4.李学云，中共党员，株潭镇社会事业和保障局副局长，2018年分工负责事故单位所在片区企业的日常安全监管。未认真履行安全监管工作职责，虽然发现了事故单位违法违规增建和使用晒场，但仅口头提出整改要求，并未采取过硬措施，未要求事故单位拆除违建晒场，对事故的发生负直接监管责任。依据《中共共产党纪律处分条例》第二十八条的规定，建议由万载县纪委监委给予其党内警告处分。

5.刘家新，中共党员，株潭镇综合行政执法局副局长、应急管理执法大队大队长兼第三中队中队长，2019年分工负责事故单位所在片区企业的日常安全监管。未认真履行安全监管工作职责，虽然发现了事故单位违法违规增建和使用晒场，且事发当日发现了同样行为，只是口头要求企业不能使用晒场，未采取其他措施，未要求事故单位拆除违建晒场，知道事故情况后，虽向协管及主管领导报告，但在主管领导鲍礼全未作出任何指示的情况下，未进一步向株潭镇党委、政府报告，对事故的瞒报负一定的责任，对事故的发生负直接监管责任。依据《中共共产党纪律处分条例》第二十八条的规定，建议由万载县纪委监委给予其党内严重警告处分。

6.汤德兴，中共党员，株潭镇政府主任科员，作为事故单位2018年挂厂领导。未正确履行挂厂领导安全监管职责，对事故单位长期存在的改变生产工艺、增建晒场违法违规行为失察，对事故的发生负领导责任。其行为违反了《中华人民共和国公务员法》第五十九条，依据中华人民共和国公务员法》第六十一条的规定，建议由万载县纪委监委给予其政务警告处分。

7.王珠根，中共党员，株潭镇党委委员，作为事故单位2019年挂厂领导。未正确履行挂厂领导安全监管职责，对事故单位长期存在的改变生产工艺、增建晒场违法违规行为失察，对事故的发生负领导责任。依据《中共共产党纪律处分条例》第二十八条的规定，建议由万载县纪委监委给予其党内警告处分。

8.韩小芳，中共党员，株潭镇党委委员、武装部长兼综合行政执法局局长。作为协管安全生产工作的领导，未认真履行安全监管职责，对辖区内烟花爆竹企业日常安全生产监管不力，对事故单位长期存在的改变生产工艺、增建晒场违法违规行为失察，通过鲍礼全和刘家新知道事故情况，但在主管领导鲍礼全未作出任何指示的情况下，未进一步向株潭镇党委、政府报告，对事故的瞒报负一定的责任，对事故的发生负重要领导责任。依据《中共共产党纪律处分条例》第二十八条的规定，建议由万载县纪委监委给予其党内严重警告处分。

9.鲍礼全，中共党员，株潭镇人大主席，分管安全生产工作。未认真履行安全生产工作职责，组织开展烟花爆竹专项整治工作领导不力，对辖区烟花爆竹企业长期违法违规生产问题失察，未向株潭镇党委、政府及万载县应急管理局报告事故情况，对事故的发生负主要领导责任，对事故瞒报负直接责任。依据《中共共产党纪律处分条例》第二十八条和《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议由万载县纪委监委给予其撤销党内职务、撤职处分。

10.潘冬云，中共党员，万载县应急管理局株潭安监所干部，负责株潭片区烟花爆竹生产企业安全监管。未认真履行安全生产监管责任，对事故单位改变工艺流程、擅自增建晒场违法违规行为查处不力，对事故的发生负重要监管责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九项的规定，建议由万载县纪委监委给予其政务记过处分。

11.柳军，中共党员，万载县应急管理局株潭安监所所长，全面负责株潭、黄茅烟花爆竹生产企业的安全监管工作。未认真履行安全生产监管责任，对株潭监管组日常监督检查督促指导不力，对事故单位改变工艺流程、擅自增建晒场违法违规行为查处不力，对事故的发生负重要监管责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九项的规定，建议由万载县纪委监委给予其政务记过处分。

12.欧阳明，中共党员，万载县应急管理局执法大队大队长，分管烟花爆竹生产企业安全监管工作。未认真履行安全监管责任，组织开展烟花爆竹专项整治不力，对执法大队和乡镇开展日常安全监督检查督促指导不力，对事故的发生负领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九项的规定，建议由万载县纪委监委给予其政务警告处分。

（五）相关责任单位

1.江西宏利化工科技有限公司。未履行安全生产主体责任，长期违法违规生产，对事故发生及瞒报事故负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条、《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》第十四条的规定，建议由宜春市应急管理局给予其罚款100万元人民币的行政处罚，提请江西省应急管理厅吊销其安全生产许可证,并由万载县应急管理局提请县政府依法依规予以关闭。

（六）其他处理

1.株潭镇党委、政府。落实《江西省党政领导干部安全生产责任制实施细则》有差距，未认真落实日常监督检查工作职责，对企业存在的改变生产工艺、擅自增建工房等违法违规问题查处和制止不到位，对管辖的干部监督教育不到位，出现干部瞒报事故。建议责成株潭镇党委、政府向万载县委、县政府作出深刻书面检查。

2.万载县应急管理局。安全监管不到位，停产督查不到位，对乡镇安全监管工作督促指导力度不够，未能指导乡镇正确履行安全监管职责，建议责成万载县应急管理局向万载县政府作出深刻书面检查。

3.万载县委、县政府。落实《江西省党政领导干部安全生产责任制实施细则》有差距，在组织领导全县安全生产工作方面存在不足，在防范遏制事故及杜绝瞒报行为方面工作不够深入。建议责成万载县委、县政府向宜春市委、市政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步落实事故防范措施，切实加强和改进安全生产工作。

七、事故防范措施建议

略

宜春市政府江西宏利化工科技有限公司

“5·23”较大燃爆事故调查组

调查报告全文

华润风电（海原）有限公司 “11·12”风电项目瞒报事故调查报告

2019年11月12日16时许，华润风电（海原）有限公司海原呱呱山200MW风电项目在建工地发生一起较大事故，造成5人死亡。事故发生后，事故责任单位未向当地政府及有关部门报告情况，刻意隐瞒事故真相，后经群众举报、有关部门多次核查，查实了其瞒报事故的行为。

2019年12月21日，接到瞒报事故的核查情况报告后，自治区党委和政府高度重视，自治区党委书记陈润儿、自治区主席咸辉和张超超常务副主席先后作出批示，要求依法从快调查、严肃处理。自治区应急厅主要负责同志立即带领相关人员，会同自治区公安厅等部门赶赴中卫市，查看事故现场，召开专题会议，传达自治区领导批示精神，要求中卫市事故调查组尽快还原事故发生真实过程，查清事故瞒报过程，严肃追究相关人员责任，做好社会舆论引导工作。

为迅速查明事故的真实原因和瞒报的过程，深刻汲取事故教训，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，2019年12月25日，自治区人民政府决定成立华润风电（海原）有限公司海原呱呱山风电项目瞒报事故调查组（以下简称事故调查组，下设综合组、技术组、管理组、责任追究组、应急评估组），由自治区应急厅主要负责同志任组长，自治区公安厅、应急厅、中卫市、固原市人民政府有关负责同志任副组长，自治区纪委监委、党委网信办、发展改革委、公安厅、住房城乡建设厅、应急厅、市场监管厅、总工会、西北能源监管局派员参加，对本起瞒报事故提级调查。同时，聘请特种设备、工程建设等方面的专家参与事故调查工作。

 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术鉴定、专家论证，查明了事故发生经过及瞒报过程、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了瞒报事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，分析了瞒报事故暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范和整改措施建议。

一、事故项目基本情况

（一）事故项目概况。

“11·12”瞒报事故发生在华润海原呱呱山200MW风电项目Ⅱ标段43#塔位施工现场。该项目建设地点位于海原县李旺镇与郑旗乡的交界地带。2017年11月，经自治区发展改革委（宁发改审发〔2017〕192号）批准立项，建设单位为华润风电（海原）有限公司，施工承建单位为中国十七冶集团有限公司，承建单位将该工程风机安装分包给北京天顺恒安建设工程有限公司，监理单位为河北鸿泰融新工程项目咨询股份有限公司。

（二）事故项目责任主体情况。

1.项目建设单位（项目工程发包方）：华润风电（海原）有限公司（以下简称华润风电），海原呱呱山200MW风电项目投资方，成立于2015年1月9日，法定代表人：田震，注册资本101483.81万元，注册地址：宁夏海原县西安镇范台村西华山风电场，企业类型为：（台港澳法人独资）有限责任公司，行业类别为：电力热力生产和供应业。华润风电隶属于华润电力控股有限公司下属管理机构北方大区宁夏区域公司管理，李俨为北方大区宁夏区域公司总经理兼华润风电总经理；刘林军为北方大区宁夏区域公司副经理兼华润风电副经理；华润风电海原呱呱山项目部负责人为田鹏、项目安全主管（EHS部主管）为丁青春、项目安全员为焦阳。

2.承建单位（项目工程总承包方）：中国十七冶集团有限公司（以下简称十七冶公司），为中国冶金科工股份有限公司控股的子公司，法定代表人：喻世功，成立时间：2006年9月30日，注册资本：205000万元，企业地址：安徽省马鞍山市花山区雨东路88号，资质等级：电力工程施工总承包贰级（证书编号：D234020403，有效期至2020年12月28日）。中国十七冶集团有限公司风力与太阳能发电工程技术分公司（以下简称十七冶风电分公司）负责组织施工海原呱呱山200MW风电项目建设，高胜勇为分公司经理、陈登明为副经理、方卫星为安全总监、战洪波为安全监管部部长，王乾章为海原呱呱山200MW风电项目主体工程项目经理，裴俊为副经理、周业才为安全员。

3.施工单位（分包单位）：北京天顺恒安建设工程有限公司（以下简称天顺公司），海原呱呱山200MW风电项目I、II标段43#塔位施工方，法定代表人：刘晓飞，成立日期：2018年1月24日，注册资本：5000万，企业类型：有限责任公司（自然人独资），注册地址：北京市顺义区仁和镇林河南大街9号院14号楼6层627室。经营范围是：施工总承包、专业承包、劳务分包；工程项目管理；工程技术咨询；建设工程项目管理；室内装饰设计；家居装饰；质量技术检测；机械设备、汽车租赁（不含九座以上客车）；城市园林绿化施工；园林景观设计；国内道路货运代理；技术服务；销售机械设备、建筑材料（不含砂石及砂石制品）、装饰材料；道路货物运输；电力供应；工程勘察；工程设计。资质等级：特种工程（特殊设备起重吊装）专业承包不分等级，证书编号D311410163，有效期至2023年8月8日。承建单位十七冶公司与施工单位天顺公司签订的《建设工程施工专业分包合同》显示，施工单位合同委派的项目经理为张贝贝。华润海原呱呱山200MW风电项目Ⅱ标段43#塔位现场负责人王玉池，起重机械作业人员为郭建真、刘见东、赵冲飞。

4.监理单位：河北鸿泰融新工程项目咨询股份有限公司（以下简称鸿泰咨询），华润海原呱呱山200MW风电项目I、II标段43#塔位工程监理方，法定代表人：王宏，公司注册成立于1998年2月13日，注册资本：1100万元，企业类别：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股），注册地址：邯郸市丛台区丛台路495号中道大厦Ｂ座26层。经营范围：工程监理；工程招标代理；政府采购法规定的货物、工程和服务的政府采购项目代理业务及政府采购咨询服务业务、工程造价咨询；工程咨询；工程项目管理（以上凭资质证按核准的范围经营，依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。监理资质等级为工程监理综合资质，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务。该公司在海原呱呱山200MW风电项目Ⅱ标段S43#塔位工程监理负责人为张春刚。

（三）涉事起重设备情况。

设备名称：履带起重机。制造单位为徐工集团工程机械股份有限公司，特种设备制造许可编号：TS2410202－2010B，产品识别代码（PIN）：XUG2100WCHFC00832，型号:XGC2100W，整机重量：525吨，最大起重力矩：2200吨·米，最大额定起重量：110吨，主臂：74.8米，副臂：62.1米，起升高度135米，最大幅度起重量41.1吨，设备出厂时间：2018年11月，使用单位: 北京天顺恒安建设工程有限公司。

根据《特种设备生产和充装单位许可规则》（国家市场监督管理总局TSG07-2019）《起重机械定期检验规则》（原国家质检总局TSG Q7015-2016）《起重机械安装改造重大修理监督检验规则检验规则》（原国家质检总局TSG Q7016-2016）的规定，履带起重机实行首次检验和定期检验制度，在有效期内，其转场拆装只需自行实施并自行检查，不需要法定强制检验。涉事设备于2018年12月4日经江苏省特种设备检验检测院苏州分院检验，结论为“合格”，有效期至2019年12月。事发前该涉事设备在华润海原呱呱山风电项目中已完成了两个机位的风机吊装作业。11月24日以后，该履带起重机被拆除转移至吉林省白城市通榆县一处风电项目现场从事起重吊装作业。

二、事发经过、应急救援及善后处置情况

（一）事故发生经过。

由于事故发生后，施工单位对现场进行了全面清理，并将涉事起重设备搬移至吉林省白城市通榆县，调查组通过问询、资料检索、技术勘查等方式对事故发生经过进行了还原：2019年11月11日上午9时左右，海原呱呱山200MW风电项目现场，王玉池、刘见东、赵冲飞组织人员将涉事XGC2100W履带起重机由S42#机位向S43#机位转场（距离约1公里），转场模式选用生产厂家徐工集团出具的《XGC2100W履带起重机技术规格书》转场模式一：即转场时需拆除副臂、吊钩、副臂拉锁等，带平衡重140吨、主臂、前支架、后支架等，自行走模式。转场工作当天没有完成，设备在中途停留一夜。11月12日上午7时左右，郭建真到达设备停放地，与前述二人共同操作设备，在其他工人的配合下，于上午11时左右将设备转移至S43#机位。11月12日下午14点左右所有设备到达S43#机位，开始安装起重机。15时多，在S43#机位现场，王玉池被天顺公司会计王康叫走，16时左右，由裴俊、刘见东、赵冲飞、郭建真等人继续组织现场人员安装XGC2100W履带起重机。这期间，郭建真操控主遥控操作装置（操纵行走、变幅、起降等动作），刘见东、赵冲飞分别操控两个副遥控操作装置（操纵主臂底节油缸、连接节提升油缸、支腿升缩等动作），在现场有关人员的配合下完成了副臂底节臂与主臂连接节的连接。之后，他们利用主臂底节油缸将固定钩推入副臂顶节滚轮，固定副臂顶节，并用销轴将固定钩进行固定。完成副臂的安装之后，郭建真会同工人开始在副臂下安装钢丝绳绳头组合及连接板。副臂此时与地面大约处于水平状态，距地面约1米左右，此时，郭建真操作了主遥控器，造成主臂端头下降，低于水平线。由于此时主臂三节臂的定位销轴处于缩回状态，受重力作用两节臂从基本臂内滑出，造成副臂顶节滚轮与主臂下部的固定钩脱开，总重量34.8吨的副臂臂头下落，将正在副臂下端安装连接板、副臂变幅钢丝绳绳头组合等部件的5名工人压在下面。

（二）事故现场勘察和气象情况。

1.事故现场勘察情况。经对事故现场进行勘察，涉事43#机位具体坐落在郑旗乡老鸦村北侧山地上，平整出的场地面积约1200平方米左右。场地出入口在北侧，发现事故现场已经被破坏，场地西侧涉事履带起重机已被转移出现场，现场履带起重机副臂坠落处有被土体掩埋的痕迹。场地中间保留着已安装的风电第一节筒柱，场地西南侧停放着待安装的风机头部，东北侧平行摆放着三节待安装的风机筒柱。

2.涉事履带起重机勘察情况。事发后，涉事履带起重机被转移至吉林省白城市通榆县乌兰花镇一处风电项目施工现场。经调查组人员现场查看，该履带起重机铭牌、档案资料显示其与涉事履带起重机一致，没有明显的破坏痕迹和刮擦痕迹。

3.事发现场天气情况。根据海原县气象局出具的《李旺呱呱山相邻气象监测站点气象要素统计表》，2019年11月12日事发当天，李旺镇气象观测点日平均气温2.1摄氏度，最高气温5.7摄氏度，最低气温-0.2摄氏度，平均风速2.3m/s，最大风速8.5m/s（5级），最大风速出现时间12:48。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况。

本次瞒报事故共造成5人死亡。

1.死者情况

（1）王国防，男，48岁，家住河南省濮阳县子岸乡故县村；

（2）彭思垒，男，41岁，家住河南省濮阳县华龙区王助乡闫提村；

（3）李忠东，男，28岁，家住河南省濮阳县华龙区新习乡东别寨村；

（4）张广寒，男，53岁，家住河南省濮阳县华龙区新习乡东别寨村；

（5）张广礼，男，54岁，家住河南省濮阳县华龙区新习乡东别寨村。

2.直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失850万元。其中：丧葬及抚恤费650万元，误工费100万元，合同损失费100万元。

（四）事故应急救援处置情况。

事故发生后，事故现场铲车司机马彦虎拨打了120急救电话，现场其他人员把副臂吊起，把被压的5人从副臂下挪出到安全位置，检查被压人员情况。在事发现场的十七冶风电分公司项目副经理裴俊第一时间给天顺公司现场负责人王玉池打电话告知其43#机位组装吊车时发生了事故，紧接着又给项目经理王乾章电话报告了发生事故情况，但没有报警和联系医疗部门救治。王玉池在项目部接到电话后立即用其手机拨打了120急救电话，后120急救人员在联系王玉池时，已到事故现场的王玉池回复说：“没事了，不用来了”。裴俊也让马彦虎向120回复说不要来了，120急救中心通知急救车辆返回，没有到达现场。

（五）尸体转运及善后处理情况。

在电话阻止120急救车辆进入事故现场后，经王乾章与王玉池商议，由王乾章电话联系为项目部供商砼的宁夏森强砼业有限公司经理马林祥，请其协助联系当地医院停放尸体。马林祥就电话联系了固原市原州区医疗保障局局长马建国（系马林祥远房亲戚），请其帮忙联系海原医院停放尸体。马建国电话联系了海原县人民医院党支部书记高进华帮忙协调停放尸体，高进华让办公室主任吴永鹏联系停尸房管理员张世江。王乾章等人将5具尸体运到海原县人民医院后，经由张世江安排，在县人民医院废弃的急救室内停放了一具尸体，因无空间停放其他尸体，王乾章等人再次联系马林祥寻求停尸帮助。马林祥又联系了马建国，请其帮助协调固原市的医院停放尸体。马建国电话联系了原州区人民医院院长陈晓琴，陈晓琴电话告知本院保卫科科长马立清晚上接收尸体。当晚11时许，门卫韩志清（聘用人员）联系保卫科值班人员马秀明（聘用人员）打开医院后门，王乾章等人就将四具尸体停放在太平间。因原州区人民医院太平间没有冷冻设备，马林祥等人于当晚联系了固原市人民医院太平间第三方管理人员蔺湘红。11月13日11时左右，蔺湘红安排其弟蔺湘学分两次将4具尸体从原州区人民医院太平间转运到固原市人民医院太平间。11月13日下午，按照马林祥等人要求，蔺湘学又从海原县人民医院转运1具尸体到固原市人民医院太平间。

11月13日，王玉池通知死者家属到固原市协商处理善后事宜。同日，十七冶风电分公司总经理高胜勇、副总经理陈登明、安全总监方卫星，天顺公司总经理刘晓飞、监事万广雨先后到达固原市处理事故善后事宜。经刘晓飞、万广雨、王玉池和5名死者家属及死者原籍2名村干部多次协商，双方于11月19日达成赔偿协议。同日，应死者家属要求，原州区人民医院急诊科主任柴继勇开具了王国防、彭思垒、李忠东3名死者死亡医学证明（推断）书，固原市人民医院急诊科大夫马清洋开具了张广寒、张广礼2名死者死亡医学证明（推断）书，后由王玉池联系当地5名殡仪车司机驾驶5辆私营救护车将5名死者拉回河南原籍土葬。

三、事故瞒报过程

事故发生后，十七冶项目部副经理裴俊第一时间分别给天顺公司现场负责人王玉池和十七冶项目部经理王乾章打电话汇报了事故情况。当时与王乾章同在项目部的十七冶分公司安全监管部部长战洪波随即向十七冶风电分公司安全总监方卫星进行汇报。王玉池在项目部接到电话后，立即拨打了120急救电话并赶往事故现场，并在到达事故现场后给天顺公司总经理刘晓飞进行了电话汇报。到达事故现场的王乾章先后向中国十七冶风电分公司安全总监方卫星、副经理陈登明电话汇报事故，陈登明指示王乾章事故不要扩大化，先将事故处理好再报保险。王乾章、王玉池、裴俊三人在现场商议后决定不让120急救人员进入事故现场，没有报警，也没有向保险公司报案，并由王玉池打电话回复120急救电话不用急救人员到现场，同时裴俊安排让马彦虎回复120急救电话，也不用急救人员到现场，出警急救人员接到120指挥中心电话后返回。王乾章与王玉池现场商议将5名死者尸体搬运至当地医院太平间，王乾章电话向华润风电项目部负责人田鹏、副总经理刘林军、总经理李俨请示尸体怎么处理，田鹏、李俨电话要求其不要把尸体留在海原，随即王乾章联系马林祥将尸体转运至固原相关医院停放。

方卫星在接到王乾章电话汇报后便给十七冶风电分公司总经理高胜勇汇报了此事，高胜勇立即召开会议，决定由其带领主管生产与安全的副总经理陈登明和安全总监方卫星于13日赶往固原市处理此事故。高胜勇、方卫星、陈登明到达固原了解情况后通知天顺公司法人刘晓飞，事故由天顺公司处理，十七冶风电分公司配合处理。

事故发生时在呼和浩特出差的华润风电项目部负责人田鹏接到王乾章电话汇报事故情况后，立即向一同出差的公司副总经理刘林军作了汇报，并告知同行的公司安全员焦阳。刘林军知晓此事故后首先电话安排项目安全主管丁青春赶赴现场查看具体伤亡情况，同时给公司总经理李俨作了汇报，之后又就事故情况与高胜勇进行了电话沟通，随后安排田鹏购买当日机票，与田鹏、焦阳一同返回海原。丁青春在得知发生事故后，立即告知了鸿泰咨询项目监理负责人张春刚，张春刚随即通知监理员马勇到现场查看，并于同日晚间向公司总监常荣波电话汇报了事故。张春刚在获知事故情况后，没有向当地政府部门报告，并于11月19日辞职离开海原。

11月12日深夜、13日，天顺公司监事万广雨、刘晓飞先后乘飞机从北京、吉林到达固原市处理该事故善后事宜。11月13日，到达固原后的高胜勇当天即赶赴海原县与华润风电刘林军、田鹏等人会面，介绍了事故情况后便赶回固原市主持处理善后事宜。同时，5名死者家属先后到达固原，并要求与十七冶风电分公司相关领导见面，后高胜勇、陈登明、方卫星、王乾章、万广雨、刘晓飞、王玉池与死者家属见面商谈，十七冶风电分公司向死者家属答应督促天顺公司尽快处理好善后事宜。之后，刘晓飞、万广雨、王玉池与死者家属及2名村干部谈判赔偿价格，最终达成赔偿协议。后刘晓飞又与十七冶达成协议，天顺公司放弃呱呱山项目100万元工程款及后期未完成工程，撤出工地，赔偿款由十七冶风电分公司负责转入王玉池个人账户后分发死者家属，后期保险公司保险费由十七冶风电分公司接收。在处理事故善后事宜期间，高胜勇经常与华润风电李俨等人电话沟通事故处理进展情况。事故善后事宜处理结束后，刘晓飞为逃避责任，主动遣散当时施工人员，将事故起重车辆等设备转移到其他地方施工，在撤出设备的过程中破坏了事故现场。天顺公司、十七冶风电分公司、华润风电相关高层在知晓“11·12”事故后均未按规定向政府部门上报事故情况。

11月19日，海原县应急局接到县纪委监委有关核查该起事故举报线索的电话后，立即安排工作人员调查此事，田鹏即向刘林军汇报了此事。当日，田鹏以华润风电名义向海原县应急局出具了《关于海原呱呱山200MW风电项目安全无事故的函》（李俨和刘林军均对此函进行了审核）。12月5日起，海原县应急局陆续对田鹏、焦阳、丁青春、马勇等人进行约谈取证。在12月7日的约谈中，马勇承认其在事故发生后到达事故现场发现血迹，并在去事故现场时见到了丁青春也去了现场。12月8日，丁青春在约谈中没有承认项目发生事故。12月19日，海原县人民政府对华润风电刘林军、田鹏，十七冶风电分公司王乾章，鸿泰咨询孙立军进行责任约谈，三家公司仍不承认有举报事实存在，政府要求他们向各自上级部门汇报约谈情况，并再次开展自查，于12月21日上午上报自查结果。12月20日，李俨给刘林军、田鹏、丁青春、焦阳开会，强调在有关部门调查时不要承认。12月21日上午，涉案企业华润风电向举报案件调查领导小组报送自查结果，承认项目43#施工现场于11月12日发生5人死亡的生产安全事故。在接受有关部门核查期间，李俨、刘林军多次要求员工对该事故要保持统一口径，不予承认，死扛到底。田鹏、丁青春应李俨、刘林军的要求，串通十七冶风电分公司项目部王乾章、裴俊、周业才等人，并要求十七冶风电分公司项目部人员不能承认发生过该事故。

四、事故举报核查情况

2019年11月19日，海原县应急局接到县纪委监委有关核查该起事故举报线索的电话后，遂即安排人员通过查阅值班记录、询问值班人员、询问建设单位、施工单位管理人员、查看施工现场和走访群众等方式进行调查核实，均未发现事故线索。12月4日、6日，海原县应急局先后收到自治区应急厅、自治区安委会第五巡查考核组、中卫市“12345”民生服务热线核查事故举报的线索。12月5日，海原县人民政府成立以县委常委、副县长薛军勇为组长的举报事故核查组开展核查工作。12月7日，海原县应急局在询问监理单位工作人员马勇、施工现场铲车司机马彦虎时，其二人反映呱呱山风电项目43号风机施工现场发生事故。12月9日，核查组请求公安机关协助，同时将发现事故线索情况及下一步调查取证方向向市应急局进行了书面汇报。12月17日，核查组在调查中发现固原市人民医院于11月13日收到5具据称海原工地上出事死亡人员的尸体（其中1具来自海原县人民医院，4具来自原州区人民医院）。12月19日，海原县委和政府向中卫市委和政府进行了专题汇报。同日，海原县人民政府成立以县长许正清为组长的举报案件调查组继续开展核查工作，并组织召开涉事企业责任约谈会，涉事企业均表示未发生事故。12月21日上午，涉事企业向举报案件调查组报送自查结果，承认海原呱呱山200MW风电项目43#施工现场确于11月12日发生5人死亡的安全生产事故。12月21日，公安机关立案侦察，同日，中卫市人民政府成立举报事故调查组，对事故展开全面调查。12月25日，自治区人民政府成立事故调查组，对该起瞒报事故提级调查。

五、事故原因和性质

（一）直接原因。

涉事履带起重机安装过程中，安装人员没有对履带起重机安全状态进行有效检查，操作司机误操作造成主臂端头下降，在重力作用下，主臂第二、三节臂在基本节内滑出，带动与主臂端头连接的副臂外移，连锁引发副臂端头滚轮与主臂下部的固定钩脱开，重力作用下，副臂端头下落，副臂下方蹲着作业的5名人员来不及躲避，被当场砸压在副臂下方所致。

（二）间接原因。

1.施工组织混乱，方案无操作性。十七冶公司编制的《华润海原呱呱山200MW风电项目风力发电机组安装专项施工方案》等仅由物资供应部人员兼资料员王立东一人编制，编制内容和深度不能满足指导施工的需要；该专项施工方案专家论证时间较监理单位审批实施时间滞后42天，管理程序倒置；没有专家论证通过意见。编制的《冬季施工方案》编制人员、编制内容和深度难以指导施工需要。

2.现场管理缺失，无有效安全监督。施工单位天顺公司未按《XGC2100W履带起重机技术规格书》规定在安装过程中设置观察员岗位，现场对关键部位的检查确认环节缺失，违反起重机安装流程；安排未经培训和安全交底人员参与起重机安装（郭建真假证）。承建单位十七冶公司在起重机械安装期间，项目经理、安全员不在岗履行管理职责。监理单位总监、安全监理不在岗履行监督管理职责。承建单位、监理单位没有对施工单位的人员持证上岗情况、技术交底情况、检查确认情况进行监督管理。建设单位没有对总承包单位、监理单位人员到岗履职情况进行有效管理。建设单位、承建单位、施工单位、监理单位安全法治意识淡薄。

3.安全教育缺失，员工安全意识淡薄。事故起重机司机、指挥及相关安装作业人员没有经过规范的培训教育，郭建真没有经过专业机构和事故起重机厂家专业培训，其所持Q8流动起重机司机证是用1000元网上购买；对参与起重机安装的5名事故人员未进行起重机械转场安装方面的安全培训教育；事故起重机安装前未进行安全技术交底，未组织进行现场安装作业风险辨识。

4.部门监管不到位。海原县市场监管局、发展改革局、应急局对事故项目监督检查不到位，未及时排查出涉事起重设备安装存在的安全隐患，对施工现场管理混乱的问题未及时跟踪问效，致使事故隐患长期存在。

（三）事故性质。

经调查认定，该事故是一起瞒报的因施工现场安全管理混乱失序、设备操作人员违章作业、现场负责人违章指挥、从业人员安全法治意识淡薄导致的较大生产安全责任事故。

六、对事故及瞒报责任单位和责任人员的处理意见

（一）已被司法机关采取措施的人员。

1.李俨，华润电力控股有限公司北方大区宁夏区域公司总经理，兼任华润风电（海原）有限公司总经理。涉嫌不报、谎报安全事故罪，已采取刑事强制措施。

2.田鹏，华润风电（海原）有限公司海原呱呱山200MW风电项目部负责人。涉嫌不报、谎报安全事故罪，已取保候审。

3.王乾章，中国十七冶集团有限公司风力与太阳能发电工程技术分公司海原呱呱山200MW风电项目主体工程项目经理部经理。涉嫌不报、谎报安全事故罪和重大责任事故罪，已取保候审。

4.裴俊，中国十七冶集团有限公司风力与太阳能发电工程技术分公司海原呱呱山200MW风电项目主体工程项目副经理、安全经理。涉嫌不报、谎报安全事故罪和重大责任事故罪，已提请逮捕。

5.刘晓飞，北京天顺恒安建设工程有限公司总经理，对本单位的安全生产工作全面负责。涉嫌不报、谎报安全事故罪和重大责任事故罪，已取保候审。

6.王玉池，北京天顺恒安建设工程有限公司海原呱呱山风电项目现场负责人，未取得相应执业资格，全面负责工程项目施工的组织、指挥、管理工作。涉嫌不报、谎报安全事故罪和重大责任事故罪，已提请逮捕。

7.张春刚，河北鸿泰融新项目咨询有限公司华润（海原）呱呱山风电建设项目监理负责人。涉嫌重大责任事故罪，已取保候审。

8.郭建真，北京天顺恒安建设工程有限公司起重机械作业人员。涉嫌重大责任事故罪，已提请逮捕。

9.刘见东，北京天顺恒安建设工程有限公司起重机械作业人员、涉事起重机械机长。涉嫌重大责任事故罪，已提请逮捕。

10.赵冲飞，北京天顺恒安建设工程有限公司起重机械作业人员。涉嫌重大责任事故罪，已提请逮捕。

（二）建议给予行政处罚的人员。

1.刘林军，华润风电（海原）有限公司副经理，履行岗位职责不到位，未认真检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，瞒报事故，指使他人作伪证、对抗调查。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项、第（五）项之规定，建议由应急管理部门对其处上一年年收入100%的罚款。同时依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款之规定，移交发证单位撤销其《安全生产和职业健康培训合格证书》。

2.丁青春，华润风电（海原）有限公司EHS部主管，未认真履行安全管理职责，现场检查发现隐患后，未督促落实安全生产整改措施，安全检查流于形式，面对事故举报核查，仍否认发生过生产安全事故，对事故隐瞒不报，依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定，建议由应急管理部门对其处上一年年收入90%的罚款。同时依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款之规定，移交发证单位撤销其《安全生产和职业健康培训合格证书》。

3.焦阳，华润风电（海原）有限公司海原呱呱山200MW风电项目安全员，负责项目安全管理工作，现场安全检查流于形式，未能跟踪落实督查。面对事故举报核查，仍否认发生过生产安全事故，对事故隐瞒不报，依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定，建议由应急管理部门对其处上一年年收入90%的罚款。同时依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款之规定，移交发证单位撤销其《安全生产和职业健康培训合格证书》。

4.喻世功，中国十七冶集团有限公司董事长、法定代表人，履行安全生产主要负责人责任不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（二）项之规定，建议由应急管理部门对其处上一年年收入40%的罚款。

5.高胜勇，中国十七冶集团有限公司风力与太阳能发电工程技术分公司经理，接到事故报告后，未及时、如实向当地政府和相关监管部门报告生产安全事故，组织参与死者家属见面谈判死亡赔偿事宜，瞒报事故。且对华润海原呱呱山200MW风电项目部安全生产责任落实失管失察。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条第（二）项之规定，建议由应急管理部门对其处上一年年收入100%的罚款。同时依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款之规定，移交发证单位撤销其《安全生产考核合格证书》。

6.陈登明，中国十七冶集团有限公司风力与太阳能发电工程技术分公司副经理，未认真履行岗位职责，对公司项目工程施工安全管理责任落实不到位，瞒报事故。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条第（二）项之规定，建议由应急管理部门对其处上一年年收入100%的罚款。

7.方卫星，中国十七冶集团有限公司风力与太阳能发电工程技术分公司安全总监，未认真履行岗位职责，督促检查华润海原呱呱山200MW风电项目部开展安全生产工作不力，瞒报事故。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定，建议由应急管理部门对其处上一年年收入80%的罚款。同时依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款之规定，移交发证单位撤销其《安全生产考核合格证书》。

8.战洪波，中国十七冶集团有限公司风力与太阳能发电工程技术分公司安全监管部部长，未有效履行岗位职责，对华润海原呱呱山200MW风电项目部落实安全生产责任监督检查不到位，瞒报事故。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定，建议由应急管理部门对其处上一年年收入80%的罚款。同时依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款之规定，移交发证单位撤销其《安全生产考核合格证书》、《注册安全工程师》。

9.周业才，中国十七冶集团有限公司风力与太阳能发电工程技术分公司海原呱呱山200MW风电项目主体工程项目经理部安全员，履行安全生产监管职责不严格，对工人的施工作业行为失管失查，事故发生后应付监管部门的事故举报核查，瞒报事故，依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定，建议由应急管理部门对其处上一年年收入80%的罚款。同时依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款之规定，移交发证单位撤销其《安全生产考核合格证书》。

10.万广雨，北京天顺恒安建设工程有限公司常务副总经理，负责项目部日常工作及重大事项的安排、协调、解决，事故发生后，参与死者家属见面谈判赔偿事宜，瞒报事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定，建议由应急管理部门对其处上一年年收入80%的罚款。

11.王宏，河北鸿泰融新项目咨询有限公司总经理。未能认真贯彻落实国家有关安全生产法律法规，疏于管理，对所辖项目监理部领导督促指导不力，对项目监理部未严格按合同履行监理职责等问题失察，对事故的发生负有重要领导责任。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（二）项之规定，建议由应急管理部门对其处上一年年收入40%的罚款。

12.常荣波，河北鸿泰融新项目咨询有限公司华润（海原）呱呱山风电建设项目监理部总监理工程师。长期不在项目部工作岗位，疏于管理，对工程项目施工单位、项目监理部监督不力，未能督促施工单位采取有效措施强化现场安全管理，导致发生较大安全事故，对事故的发生负有领导责任，依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款之规定，建议由住房城乡建设部门移交发证单位撤销其《注册监理工程师》。

（三）建议给予行政问责的单位和人员。

1.海原县发展改革局，作为电力等能源行业的监管部门，负有对辖区内电力、新能源企业的安全生产指导和日常安全生产检查工作职责。未按照规定的频次对涉事企业进行安全检查，也未认真履行职责，对检查中发现的施工现场管理混乱的问题，未认真监督企业整改，及时跟踪问效，致使事故隐患长期存在，对此次事故的发生负有直接监管责任，建议由纪委监委部门对相关人员予以问责。

2.海原县市场监管局，作为特种设备安全监督管理部门，负责对辖区内特种设备安装、改造、维修施工的告知受理和特种设备的安全监察、监督工作。在开展的“防风险除隐患遏事故保大庆”安全生产百日专项治理行动中，未安排人员按照要求，对辖区特种设备使用企业进行全面排查，致使事发涉及的XGC2100W型履带式起重机未被及时排查出、安全监管失控，对此次事故的发生负有直接监管责任，建议由纪委监委部门对相关人员予以问责。 

3.海原县应急局，作为安全生产综合监督管理部门，负责辖区内企业安全生产的综合、协调、指导工作。未认真履行职责，对检查中发现的呱呱山风电项目施工现场管理混乱的问题未监督企业整改，也未及时移交负有监管职责的行业部门跟踪处理，对此次事故的发生负有监管责任，建议由纪委监委部门对相关人员予以问责。

4. 中卫市、固原市、海原县和原州区卫生健康部门存在对所属医院履行日常监管不到位问题，海原县人民医院、原州区人民医院、固原市人民医院存在违规接收不明死因尸源问题，建议由纪委监委部门追究相关人员责任。

5.海原县公安局贾塘乡派出所在接到王玉池举报电话后，相关工作人员存在处置警情不力的问题，建议由纪委监委部门追究相关人员责任。

（四）建议给予党纪政纪问责的国有企业人员。

对涉事国有企业相关人员，建议移交负有管辖权的单位追究相关人员党纪政纪责任。

1.刘林军，华润电力北方大区宁夏区域分公司副总经理兼华润风电（海原）有限公司副经理；

2.丁青春，华润风电（海原）有限公司安环部主管；

3.焦阳，华润风电（海原）有限公司安全员；

4.高胜勇，中国十七冶集团有限公司风力与太阳能发电工程技术分公司经理；

5.陈登明，中国十七冶集团有限公司风力与太阳能发电工程技术分公司副经理；

6.方卫星，中国十七冶集团有限公司风力与太阳能发电工程技术分公司安全总监；

7.战洪波，中国十七冶集团有限公司风力与太阳能发电工程技术分公司安全监管部部长。

（五）建议给予行政处罚的单位。

1.北京天顺恒安建设工程有限公司：作为施工单位，对其承包的施工现场安全生产负责，未按规定上报事故情况，瞒报事故。且施工现场未设立安全生产管理机构，未配备安全生产管理人员，施工现场安全生产监督检查流于形式，安全生产教育和培训不到位，侧重形式而不重视实际效果，致使工人安全意识淡薄，对临时用工人员作业现场管理和风险控制不到位，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条第二款之规定，建议由应急管理部门对其处100万元的罚款。

2.中国十七冶集团有限公司：作为施工总承包单位，对施工现场的安全生产负总责，施工现场安全检查和隐患排查治理工作流于形式；未严格落实施工现场安全措施，安全生产管理不规范，履行总承包方主体责任不到位。事故发生后，未按规定报告事故情况，瞒报事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条第二款之规定，建议由应急管理部门对其处100万元的罚款。

3.华润风电（海原）有限公司：作为建设单位，对电力建设工程施工安全负全面管理责任。未将保证安全施工的措施向建设工程所在地国家能源局派出机构备案，未实施施工现场全过程安全管理，事故发生后，未依法监督相关企业按规定报告事故情况。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条第二款之规定，建议由应急管理部门对其处100万元的罚款。

4.河北鸿泰融新工程项目咨询股份有限公司：作为监理单位，项目总监理工程师长期不在岗，总监理工程师代表变更频繁，聘任新入职人员未进行岗前安全教育培训直接入职，安排不具备资质的监理人员负责事故发生项目日常监理工作，未能及时发现主吊组装作业现场安全隐患，未能督促施工单位采取有效措施。事故发生后，未监督事故项目承建单位和施工单位依法向监管部门上报事故。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第（四）项之规定，建议由住房城乡建设部门移交发证单位对该公司降低资质等级。

七、事故防范措施建议

这起较大瞒报事故给人民生命财产安全造成了重大损失，教训深刻，暴露出企业安全意识、法律意识以及安全生产主体责任意识淡薄，风电项目管理缺失，行业部门监管乏力等突出问题。为深刻汲取事故教训，有效遏制类似事故的发生，提出以下建议：

（一）严格落实失信惩戒机制，严厉打击谎报瞒报行为。各地各部门要认真贯彻落实《关于对安全生产领域失信生产经营单位及其有关人员开展联合惩戒的合作备忘录》（发改财金〔2016〕1001号）、《国家安全监管总局关于印发对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》（安监总办〔2017〕49号）以及自治区安全生产领域失信行为联合惩戒实施办法等有关规定，不断强化安全生产信用体系建设，完善失信联合惩戒机制，完善失信惩戒措施，进一步加强安全生产领域失信行为信息管理，将隐瞒不报、谎报、迟报生产安全事故，或故意破坏事故现场、毁灭有关证据资料，妨碍、对抗事故调查，或主要负责人逃逸等行为纳入安全生产失信“黑名单”管理，集中整治诚信缺失突出问题。加强对企业事故信息报送工作的法律宣传力度，教育引导企业从业人员牢固树立谎报瞒报事故就是违法的理念，不断提升从业人员主动上报事故信息的法律意识。要高度重视对各类生产安全事故举报线索的核查工作，加大对事故谎报瞒报等行为的惩处力度，对因谎报瞒报等原因造成事故伤亡扩大、影响事故救援等涉嫌犯罪的，要坚决追究其刑事责任。

（二）全面分析风电领域安全风险，深入开展专项治理行动。各电力行业监管部门要深刻汲取事故教训，针对我区风电项目规划和发展实际，全面分析风电项目大规模扩张和建设中存在的安全风险。要加强安全风险管控，风电项目的审批备案必须把安全评价作为基本条件，规划布局、设计、建设、管理等各项工作必须以安全为前提，加强对风电建设的安全风险评估和管控，推动风电“绿色能源”在我区健康发展。要全面开展风电行业领域专项治理行动，要按照《中华人民共和国安全生产法》《电力建设工程施工安全监督管理办法》等法律法规要求，严格履行法律和“三定方案”赋予的部门监管责任，全面摸排评估风电建设项目风险底数，主动牵头开展安全检查和隐患排查，提升风电项目安全管理水平。

（三）深刻反思事故原因，补齐安全生产短板。事故有关企业要深刻汲取事故教训，针对事故暴露出的安全管理短板，举一反三全面整改：天顺恒安建筑工程有限公司，要建立健全安全管理机构和安全管理制度，补充安全管理专业力量，加大安全管理方面人力物力投入，堵塞安全管理各项漏洞。要落实风险评估与隐患排查机制，明确岗位职责和管理流程，加强施工转场和安装现场安全管理。要落实特种作业持证上岗、培训教育、技术交底、关键环节验收制度，坚决杜绝无证作业、违章作业和违章指挥。中国十七冶集团有限公司，要按照对施工现场安全生产负总责的要求，严格执行专项方案编制、审核、审批、专家论证、交底、验收等技术管理制度，严格规范各岗位职责和管理人员行为，落实关键岗位人员持证上岗和带班制度，要将施工单位纳入本公司工程安全管理体系，做到与本公司同管理、同考核。河北鸿泰融新工程项目咨询股份有限公司，要严格落实对承接项目的监督管理责任，针对工程实际编制监理规划和监理实施细则，配备合格监理人员，切实做好施工现场监护和重大项目、重要工序、关键环节的旁站监理，确保现场各项安全措施真执行、真落实。华润风电（海原）有限公司，要对承建单位、监理单位人员到岗履职情况、建设工程分包情况、尤其是安全安全生产协议履行情况进行经常性检查，严禁“以包代管”现象发生。

（四）强化行业安全监管，加强施工作业过程安全管控。电力行业监管部门要加大安全监管力度，加强现场监督检查，督促建设项目参建单位严格遵守法律法规各项要求。各参建单位要严格按照法律法规规定厘清建设单位、承建单位、施工单位、监理单位之间的安全管理职责。建设单位要加强工程总承包项目的全过程管理，落实对施工单位和监理单位现场作业、安全管理的监督检查，防止以包代管、违法分包等行为。工程总承包企业按照对工程项目安全生产全面负责、分包企业要按照分包合同约定对工程总承包企业负责的原则，加强工程项目总体安全管理，不折不扣落实安全协议内容，确保工程项目安全生产工作一体管理、安全生产责任一体落实。施工单位要严格按照施工方案施工，加强施工现场安全管理，规范工艺工序和作业流程，强化对起重机械等危险作业项目的安全监控，健全完善施工现场隐患排查治理制度，协调各方及时做好隐患排查治理工作。工程监理单位要严把监理人员资质关、配备充足监理人员，切实做好施工现场监护和重大项目、重要工序等监理，督查现场施工人员的作业行为、保证各项安全措施的执行和落实。

（五）深刻吸取事故教训，筑牢安全生产防线。安全生产是生命线也是责任线。各地各部门要深刻吸取事故教训，坚决贯彻落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，本着对人民高度负责的精神，认真履职、守土有责、守土尽责。各级党政领导干部要认真落实地方党政领导干部安全生产责任制规定，坚决守住“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的红线，落实“促一方发展、保一方平安”的政治责任。各行业部门要坚决落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，认真落实“一岗双责”，采取有力措施确保本行业领域安全稳定。各企业要认真落实安全生产主体责任，特别是要落实一把手安全生产主体责任，依法履行法律法规赋予的法定安全生产职责，坚决做到“不安全不生产、要生产必安全”，用更严格的制度、更有效的管理确保各项责任落到实处。

自治区华润风电（海原）有限公司

海原呱呱山风电项目瞒报事故调查组